Su mensaje ha sido enviado con éxito a su colega.Mathur, Vani Aa*;Trost, Zinab;Ezenwa, Miriam Oc;Esturión, John Ad;capucha, anna yoaDepartamento de Ciencias Psicológicas y del Cerebro, Universidad Texas A&M, College Station, TX, Estados UnidosbDepartamento de Medicina Física y Rehabilitación, Virginia Commonwealth University, Richmond, VA, Estados UnidoscDepartamento de Ciencias de Enfermería Bioconductual, Facultad de Enfermería, Universidad de Florida, Gainesville, FL, Estados UnidosdDepartamento de Anestesiología y Medicina del Dolor, Universidad de Washington, Seattle, WA, Estados UnidoseDivisión de Psicología y Salud Mental, Universidad de Manchester, Manchester, Reino Unido*Autor correspondiente.Dirección: Department of Psychological and Brain Sciences, Diversity Science Research Cluster, 4235 TAMU, College Station, TX 77843-4235, Estados Unidos.Tel.: +1 979 845 2383;fax: +1 979 845 4727. Dirección de correo electrónico: [email protected] (VA Mathur).Los patrocinios o intereses en competencia que pueden ser relevantes para el contenido se revelan al final de este artículo.Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de Creative Commons Attribution-Non Commercial-No Derivatives License 4.0 (CCBY-NC-ND), donde está permitido descargar y compartir el trabajo siempre que se cite correctamente.El trabajo no puede modificarse de ninguna manera ni utilizarse comercialmente sin el permiso de la revista.Hace casi 20 años, los líderes en la investigación de las disparidades del dolor desafiaron a los científicos y médicos del dolor a intervenir y abogar por la eliminación del tratamiento del dolor no equitativo basado en la identidad racial39 (Tabla 1).Sin embargo, a pesar de los esfuerzos significativos que llevaron a la inclusión de las disparidades del dolor en las prioridades nacionales,34,40 los investigadores continúan identificando una mayor severidad del dolor, peores resultados del dolor y un tratamiento desigual para los grupos minoritarios.24,65,70 La naturaleza persistente de las disparidades raciales experiencia en dolor subraya la necesidad de una acción crítica para abordar este callejón sin salida basado en la equidad, particularmente en medio de la urgencia sociopolítica actual hacia la justicia y el cambio social para los grupos racializados.7 Como parte de este esfuerzo, la presente revisión sostiene que las disparidades del dolor se conceptualizan de manera más apropiada desde una perspectiva de injusticia dentro de un marco más amplio de sistemas interactivos.Hasta la fecha, la investigación se ha centrado en las experiencias de injusticia de los individuos.Sin embargo, pasar por alto los sistemas que mantienen y perpetúan la injusticia ha limitado nuestra comprensión de los mecanismos de disparidad y ha ralentizado los caminos hacia la intervención.En este artículo, (1) brindamos una justificación para una lente de injusticia, (2) describimos un modelo mediante el cual los niveles de injusticia crean y mantienen disparidades de dolor, (3) contextualizamos el conocimiento actual de las disparidades de dolor racializadas dentro de este marco, y (4 ) discuten cómo este cambio de paradigma cambia las prioridades de intervención hacia la eliminación de las disparidades del dolor.Es importante señalar que las experiencias con la injusticia son comunes y significativas para la mayoría de las personas con dolor crónico15,28,96;estas experiencias se exacerban para quienes están expuestos a la injusticia multisistémica e interseccional,96,105 y los conceptos propuestos aquí deben aplicarse y examinarse con respecto a las poblaciones minorizadas en función de cualquier aspecto de su identidad.Sin embargo, para centrar las experiencias de los más afectados por la injusticia y los resultados de dolor dispares,77 esta revisión destacará la experiencia de injusticia racializada de los afroamericanos para ilustrar cómo la injusticia multisistémica determina de manera desproporcionada la carga de dolor entre las poblaciones.La investigación empírica anterior sobre el dolor demuestra claramente las disparidades raciales en los resultados experimentales,53 clínicos,51,65 y del tratamiento.56,65,70 Un metanálisis de 2017 de hallazgos experimentales entre muestras clínicas y no clínicas indicó una reducción de la tolerancia al dolor y mayores calificaciones de dolor entre los parientes afroamericanos. a los estadounidenses blancos.53 Los estadounidenses negros también respaldan niveles más altos de cogniciones relacionadas con el dolor, como la evaluación de amenazas o daños y la catastrofización.31 Las revisiones sistemáticas también exponen disparidades significativas en la evaluación y el tratamiento del dolor: dolor agudo y crónico, así como maligno y no maligno).Los estadounidenses negros tienen más probabilidades de que se subestime su dolor20 y reciban un tratamiento del dolor inferior64 en comparación con los estadounidenses blancos.Estas disparidades no son independientes;el tratamiento injusto del dolor resulta directamente en un dolor clínico más severo y no controlado.3,39,65,72La injusticia se define clásicamente como una violación de la equidad o la justicia83 y se ha destacado como una causa fundamental en los modelos de disparidades en la salud.80 Por ejemplo, en su teoría ecosocial de la distribución de enfermedades, Krieger describe explícitamente las disparidades en la salud como “expresiones biológicas de la injusticia”. 54 Braveman et al.10 destacan la relación recíproca mediante la cual las injusticias sociales (p. ej., el mantenimiento de la pobreza intergeneracional a través de leyes y prácticas perjudiciales) causan disparidades en la salud y agravan las desventajas sociales, reproduciendo y afianzando las disparidades.Los modelos establecidos han delineado vías estructurales, sociales, psicológicas y biológicas por las cuales la experiencia minoritaria contribuye a resultados de salud negativos y disparidades en la salud.1,50,54,74,80,102 De forma crítica, estos modelos identifican múltiples fuentes jerárquicas de injusticia, incluidos los niveles culturales, estructurales e interpersonales, que en última instancia afectan los resultados de salud individuales.102 Sin embargo, este marco que conceptualiza las disparidades de salud como el resultado y la manifestación de una injusticia multinivel no está bien reflejado en los enfoques y suposiciones contemporáneos sobre las disparidades de dolor.En la investigación del dolor, recientemente se ha prestado atención al impacto negativo de las valoraciones de injusticia relacionadas con el dolor, que se han conceptualizado como un conjunto de cogniciones que comprenden atribuciones de culpa y la magnitud e irreparabilidad de la pérdida.18,19,68,93 Disparidades raciales también se reflejan en la injusticia relacionada con el dolor.96 Sin embargo, es importante distinguir estas cogniciones como procesos a nivel individual, relacionados pero distintos de conceptualizaciones más amplias de injusticia a las que esta revisión busca llamar la atención.Una conceptualización de injusticia de las disparidades de dolor racializadas es oportuna y relevante por varias razones.Primero, actualiza y alinea la conversación sobre las disparidades en el dolor con investigaciones más amplias sobre disparidades en la salud, que tiene décadas de respaldo empírico y destaca de manera central la naturaleza socioecológica (jerárquica) de los dominios y mecanismos de injusticia que interactúan para contribuir a los resultados individuales.10,54,102 Esto es un cambio conceptual necesario para los investigadores del dolor porque, hasta la fecha, el enfoque se ha centrado casi exclusivamente en caracterizar las disparidades raciales y examinar el papel del individuo, y algunos investigadores ocasionalmente evalúan los factores cognitivos-conductuales interpersonales que contribuyen a los resultados dispares del dolor.32,76,82 ,88 En segundo lugar, la investigación casi siempre ha centrado la responsabilidad de las disparidades de dolor racializadas en individuos minoritarios (p. ej., sus percepciones y comportamientos).8,98 Por el contrario, una orientación de justicia más amplia aleja el enfoque del individuo al contextualizar los múltiples niveles de injusticia que puede ser objeto de intervención.Finalmente, una orientación hacia la justicia destaca centralmente el mandato ético apremiante hacia una mayor equidad, con el correspondiente reconocimiento de que la acción colectiva y el cambio de políticas, no solo el cambio a nivel individual, son necesarios para lograr resultados significativos.42,45,104Basándose en el modelo socioecológico,11,12 la Figura 1 presenta un modelo heurístico de dominios de injusticia cultural, estructural e interpersonal que interactúan mutuamente que influyen en los procesos a nivel individual (intrapersonal) y contribuyen a las disparidades en los resultados del dolor, ofreciendo la arquitectura para investigar y abordar estos factores .El modelo ilustra que los factores externos multinivel (p. ej., estereotipos y políticas) crean y mantienen la experiencia racializada49 y, por lo tanto, los resultados de dolor de los afroamericanos.El modelo se alinea estrechamente con la teoría sindémica90 al reconocer (1) el papel de larga data de las fuerzas sociales que han resultado en desigualdades políticas, sociales, económicas y de poder;(2) inequidades que dan forma a la distribución de riesgos y recursos de salud;y (3) los múltiples efectos sinérgicos en los que se superponen las desigualdades de poder y los procesos biológicos, sociales y económicos.Por lo tanto, las disparidades del dolor pueden verse como la culminación de sistemas de opresión racializada que dan forma a las trayectorias del dolor a través de múltiples vías dinámicas, con algunas vías que aumentan el riesgo de resultados de dolor inadecuados.A veces se hace referencia a la injusticia cultural como “social” o “sistemática” y refleja las desigualdades integradas o derivadas de la ideología, los valores, el lenguaje, las imágenes, los símbolos y las suposiciones no declaradas.21,29,87,102 Tales valores incluyen narrativas de daltonismo, responsabilidad individual , y meritocracia9,55,78 y se vinculan a conceptos tales como las creencias de un mundo justo.57 Las injusticias culturales y de otro tipo interactúan para marginar a los miembros sistemáticamente oprimidos de la sociedad, incluso en la comunidad del dolor.La evidencia del poder de la ideología cultural se refleja en los hallazgos de juicios sociales más severos asociados con creencias superiores del mundo justo33 y mayores atribuciones interpersonales de responsabilidad personal por el dolor entre mujeres con sobrepeso.101 También se reflejan en creencias médicas erróneas (pero sorprendentemente persistentes) que Los negros no “sienten” tanto dolor físico.48 La evidencia psicológica social de que el sesgo implícito racializado se adquiere culturalmente (por ejemplo, a través del condicionamiento clásico) implica injusticia cultural incluso en procesos automáticos de injusticia interpersonal.58,81 La injusticia cultural está profundamente arraigada en la opresión histórica que apalancó la deshumanización de los afroamericanos29 pero también responde al contexto sociopolítico actual.Por ejemplo, el movimiento Black Lives Matter y la pandemia de COVID-19 han aumentado la conciencia cultural más amplia sobre la prevalencia y el impacto significativo de las disparidades raciales y los esfuerzos colectivos e individuales para destacar y desmantelar la injusticia cultural.59 A pesar de su considerable influencia y los recientes llamados a considerar del impacto crítico del contexto social en los mecanismos del dolor,52,69,96,99 la injusticia cultural es quizás la menos discutida y evaluada dentro de la investigación del dolor.Críticamente, los marcos socioecológicos y sindémicos identifican la injusticia cultural como algo fundamental en lugar de simplemente contribuir a las disparidades raciales, lo que exige una mayor atención en nuestros futuros esfuerzos empíricos.La injusticia estructural a veces se describe como “institucional” e incluye inequidades integradas en estructuras y sistemas como el gobierno y las organizaciones de atención médica.103 Los prejuicios en las leyes, políticas, vivienda, votación, educación, empleo, vigilancia y sentencias judiciales caen bajo este dominio, como hacer estructuras o políticas que resulten en un acceso desigual a la atención médica.Al igual que las injusticias culturalmente arraigadas, es probable que los factores estructurales aparentemente distantes influyan en los resultados del dolor.Por ejemplo, la segregación residencial racializada es una injusticia estructural con amplias consecuencias para la salud y el dolor, potencialmente a través de la asociación con un mayor riesgo de empleo, vivienda y oportunidades escolares de peor calidad;mayor exposición a la contaminación y la violencia;y menos disponibilidad de alimentos saludables, transporte, recreación y opciones de atención médica de alta calidad.86 Dentro de las comunidades minoritarias, la segregación conduce a un mayor riesgo en el vecindario (p. ej., pobreza concentrada) y menos resiliencia en el vecindario (p. ej., senderos seguros para caminar), factores que han sido vinculados a los resultados del dolor.32,76,88 Las injusticias estructurales también afectan varios mecanismos a nivel individual que contribuyen a las disparidades.Por ejemplo, la segregación residencial tiene implicaciones para la desregulación fisiológica y la inflamación23,25,71,85 (es decir, un proceso biológico a nivel individual), que puede empeorar los resultados del dolor.Además, las experiencias persistentes de injusticia estructural pueden, a través de mecanismos cognitivos conductuales (p. ej., confianza violada en las instituciones médicas y científicas y comportamiento de evasión) e interpersonales (p. ej., empeoramiento de la alianza médico-paciente), socavar el acceso efectivo de las personas a los sistemas de atención médica y su inclusión en los beneficios del manejo del dolor.22,94 Esta afirmación está respaldada por los hallazgos de que, en comparación con los estadounidenses blancos, los estadounidenses negros ven la generación de ingresos en lugar de la atención al paciente como más central para las instituciones de atención médica, lo que resulta en una menor confianza institucional.100La injusticia interpersonal incluye la discriminación explícita e implícita y el trato injusto y ha recibido una atención relativamente mayor, aunque aún limitada, dentro de la investigación del dolor.La investigación actual se puede dividir en dos grandes categorías.En primer lugar, la investigación vincula la discriminación interpersonal con un mayor dolor y un mayor riesgo de dolor crónico. procesos de nivel, ubicamos la discriminación dentro del dominio interpersonal en reconocimiento de los individuos minoritarios como reporteros confiables de sus propias experiencias interpersonales.En segundo lugar, la investigación ha identificado sesgos en la evaluación del dolor y las recomendaciones de tratamiento, proporcionando evidencia consistente de que las evaluaciones de los proveedores no son independientes de las identidades raciales, socioeconómicas y sexuales de los pacientes.2,46–48,61,67,75,97 Investigaciones emergentes (aunque fuera del campo del dolor) ha identificado comportamientos específicos relacionados con el sesgo del proveedor que socavan las interacciones con el paciente, como la reducción del contacto visual, la elección de palabras específicas y el tono y tono condescendientes.41 Aunque dicha investigación es fundamental para efectuar el cambio y ha contribuido a algunas mejoras en el cuidado de los grupos minoritarios, es limitado en volumen y alcance y se ha divorciado en gran medida de la consideración de los dominios de injusticia cultural o estructural.De manera similar, la investigación centrada exclusivamente en las percepciones del paciente o del proveedor no tiene en cuenta sus efectos dinámicos (p. ej., la respuesta del paciente a la subevaluación del dolor por parte del proveedor).Por lo tanto, aunque la justicia interpersonal implica una relación bidireccional, la mayor parte de la erudición "interpersonal" ha permanecido encerrada en un examen de las perspectivas a nivel individual.79La mayoría de las investigaciones sobre las disparidades del dolor se han centrado en caracterizar las variables a nivel individual.Nuestro modelo heurístico propuesto reconoce que, en última instancia, los individuos experimentan y expresan el dolor y, quizás, se vean afectados de manera más proximal por procesos relacionados con el dolor cognitivos, emocionales, conductuales y biológicos tradicionalmente distinguidos.La investigación en esta área ha identificado conexiones entre las disparidades del dolor y las disparidades en el sueño, la depresión, el catastrofismo del dolor, la evitación de la actividad, los procesos epigenéticos y la deficiencia de vitamina D, aunque, en particular, todos asociados con la discriminación interpersonal.4,16,62,63,84 ,95 Incluso las valoraciones de injusticia a nivel individual se refuerzan a través de experiencias repetidas y surgen en respuesta a factores ambientales y sociales (p. ej., las experiencias previas de discriminación interpersonal se asocian con mayores niveles de valoraciones de injusticia relacionadas con el dolor105).Aunque la investigación sobre predictores proximales es esencial, argumentamos que, sin una contextualización adecuada dentro de sistemas de injusticia culturales, estructurales e interpersonales más amplios, un enfoque singular en los procesos intrapersonales en los resultados del dolor impide el progreso empírico y el cambio significativo al centrar de manera inapropiada la fuente de las disparidades raciales. dentro del individuo que sufre.Este enfoque en el individuo implícitamente culpa y responsabiliza por el cambio a las mismas personas que están experimentando una opresión sistémica y una mayor carga de dolor8,98 y es defendido por ideologías culturales profundamente arraigadas (p. ej., meritocracia y creencias del mundo justo9).En última instancia, la ceguera empírica a estructuras más grandes de injusticia sirve para reforzar estos sistemas inequitativos.Como han argumentado Volpe et al.98, los “enfoques ahistóricos, acontextuales, basados ​​en el riesgo e individuales” han llevado a intervenciones centradas en el estrés individual y el afrontamiento y, lo que es más importante, no han llevado a una mejora de las disparidades de salud.Las intervenciones actuales para el dolor se dirigen casi exclusivamente a los procesos a nivel individual, lo que limita la conceptualización de las disparidades del dolor y, en última instancia, deja intacto el status quo de las profundas disparidades.Por el contrario, una orientación hacia la justicia exige intervenciones en múltiples niveles de injusticia, en lugar de aquellas que simplemente amortiguan los efectos a nivel individual (por ejemplo, a través de intervenciones dirigidas al afrontamiento), para eliminar las disparidades.104 De esta manera, el modelo heurístico puede ayudar a identificar nuevos y objetivos multinivel para estudios de intervención del dolor y ensayos clínicos.Fundamentalmente, es necesario que se reconozca que los afroamericanos que sufren están situados en un entorno de injusticia cultural, estructural e interpersonal.Sin reconocer el contexto más amplio, aumenta el riesgo de construir un cuerpo de investigación sesgado y, posiblemente inválido, basado en procesos a nivel individual.Comprender la influencia de la injusticia en los resultados del dolor en los ensayos de intervención requerirá una mayor inclusión de los afroamericanos, no solo como participantes sino también en el desarrollo, implementación y evaluación de las intervenciones para el dolor para garantizar la generalización y la relevancia cultural.Los enfoques basados ​​en la fortaleza, las intervenciones a nivel comunitario y los esfuerzos comunitarios colaborativos centrados en el desarrollo de capacidades y la formación de coaliciones también funcionan para restaurar el poder en las comunidades oprimidas.42Las intervenciones dirigidas a los estereotipos deshumanizantes (p. ej., creencias explícitas de que los afroamericanos “buscan drogas” y experimentan menos dolor) que contribuyen a la injusticia cultural en el dolor pueden incluir la elevación de las contranarrativas en la formación y la práctica médica, así como en el discurso público.42 Dentro de la campo de la investigación de células falciformes, donde todavía se usan términos peyorativos como "falciformes",35,37 las redes de teletutoría e intercambio de conocimientos junto con los programas de los departamentos de emergencia han surgido recientemente como intervenciones para abordar la injusticia a nivel estructural e interpersonal.36,89Abordar las injusticias de mayor nivel también requerirá una expansión de nuestras ideas sobre las intervenciones para el dolor.Un estudio reciente encontró que la inseguridad alimentaria era un predictor más poderoso de la gravedad del dolor crónico que otros indicadores de salud bien establecidos,66 lo que sugiere que la inseguridad alimentaria es un objetivo de intervención (p. ej., provisión de suplementos alimenticios) para disminuir el dolor.Este tipo de intervención, que aborda las necesidades básicas y considera objetivos sistémicos y a nivel de políticas, aún debe ser examinada por los investigadores del dolor.Existe una necesidad crítica de futuras investigaciones y capacitación en esta área.Aunque los mecanismos de financiación recientes para indicadores estructurales de salud (p. ej., la iniciativa NIH UNITE para abordar el racismo estructural) representan un paso en la dirección correcta, para abordar honestamente las disparidades del dolor, la reforma institucional que trabaja dentro de los modelos de mejora de la calidad, el impacto colectivo, la participación comunitaria y la comunidad. se necesita movilización.5Independientemente de la intención, la injusticia profundamente arraigada ha servido para proporcionar o defender las ventajas de los estadounidenses blancos al perjudicar a los estadounidenses negros.El enfoque en los fenómenos a nivel individual ha disuadido la investigación de la injusticia multinivel generalizada que afecta las vidas y los cuerpos de los individuos de los grupos minoritarios.Los patrones de injusticia están estrechamente ligados al dolor y contribuyen de manera única al mismo.Las creencias contemporáneas de que los estadounidenses negros tienen una capacidad disminuida para el dolor se hacen eco de las narrativas racistas utilizadas para justificar la brutalidad histórica y el dolor infligido a los cuerpos negros.48 El rechazo y la devaluación del dolor de los grupos minoritarios funciona para negar su humanidad y reforzar las jerarquías estructurales de poder y opresión.43 Esta deshumanización, a su vez, crea un entorno en el que se excusan y mantienen las condiciones específicas que aumentan el riesgo de dolor, y se permite la discriminación interpersonal en el tratamiento del dolor.Las disparidades del dolor son evidencia de injusticias multinivel generalizadas que se aplican sistemáticamente a personas minoritarias, lo que aumenta la probabilidad de peores resultados de dolor.Centrar la investigación y los debates sobre las disparidades del dolor dentro de una perspectiva de injusticia ilumina la necesidad de una acción colectiva para actualizar la justicia: ser intolerante y oponerse a las creencias culturales que perpetúan la injusticia en el tratamiento del dolor, trabajar por el cambio social para poner fin a la injusticia estructural y eliminar las disparidades. En dolor.Los autores no tienen ningún conflicto de intereses que declarar.AM Hood recibió el apoyo de una beca del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y los Institutos Nacionales de Salud (1F32HL143915) y MO Ezenwa de las subvenciones del NIH 5R01NR018848-02, 3R01NR018848-01A1S1, 1UG3AT011265-01, 5U54CA233444-04 y 1R01HG-01192 01.Su mensaje ha sido enviado con éxito a su colega.Su mensaje ha sido enviado con éxito a su colega.Este sitio web utiliza cookies.Si continúa utilizando este sitio web, está dando su consentimiento para que se utilicen cookies.Para obtener información sobre las cookies y cómo puede deshabilitarlas, visite nuestra Política de privacidad y cookies.